訪問看護又は介護予防訪問看護は、病状が安定期にある利用者について、
保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士(以下「訪問看護職員」といいます。)が、
そのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、
利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。

あなたへのサービス提供の管理責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、
何でもお申し出ください。

あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は別紙料金表のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割（一定以上の所得のある方は２割又は３割）の額です。
ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

医療保険の利用者負担金は健康保険証記載の負担割合となります。
ただし、医療保険利用に関しては限度額が適応されます。

また、介護保険、医療保険に該当しない自己負担のサービス提供に関しては、料金表に記載の通りとなります。

利用料は、毎月ご請求させていただきます。
口座振替にてお支払いいただく際は、毎月２６日（金融機関が休日に場合は翌営業日）が振替日となります。
振替の手続きが完了するまでは、自己負担分は訪問時に請求させていただきます。集金をご希望の際はご相談ください。

サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。

※緊急時対応（独居の方）

キーボックス設置することは、迅速に利用者の家に入室し利用者の

安全を確保することが出来るためです。

安全に使用するために適切な設置場所の選定やパスワードの管理は

訪問に携わる医療者、介護者のみです。ご安心ください。

サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

（１）  サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

（２）  サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）  サービス提供の際、訪問看護職員は次の業務を行うことができませんのであらかじめご了解ください。

l 各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い

（２）  訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。

（３）  体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員又は地域包括支援センター又は当事業所の担当者へご連絡ください。

□  私は、事業者より重要事項説明書（項目９．緊急時における対応方法）で緊急時訪問看護及び予防緊急時訪問看護について説明を受け、このサービスを利用することを同意します。

□キーボックス貸し出しは100円/月となります。

　　　利用料は毎月の集金時でご請求させて頂きます。

以上のとおり、居宅医療サービス、居宅介護サービス又は介護予防サービスに関する契約を締結します。

上記契約を証明するため、本書１通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名の上、それぞれ１部ずつ保有します。（捺印・割り印省略）

　　　年　　月　　日

利用者：　私は、事業者より上記重要事項について説明を受け、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。

また、第１２条第３項に定める利用者の個人情報の使用について、同意します。

利 用 者 　住 所

氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　　

代理人（連帯保証人）：　私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。

署名代行者 住 所

氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　　

本人との続柄

事業者：　私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

事 業 者   住 所　千葉市中央区出洲港３－１

ロイヤルステージ本千葉513号

事業者（法人名）　株式会社　YO-SOL

代表者職・氏名 　　　髙島　美智子　　　　

説明者職・氏名　　　 　　　　　　　      

立会人：　私は、（※利用者との続柄）として、この契約に立ち会いました。

住 所

氏 名 　　　　　　　　　　　　　　　　

利用者または代理人：　私は、第１２条第３項に定める利用者の家族の個人　情報の使用について、同意します。

　 住 所